Laporan KAsus Kehamilan Kembar

PENDAHULUAN

Beberapa tahun belakangan kehamilan kembar atau lebih dari satu sedang meningkat. Antara tahun 1980 dan 1997, jumlah kelahiran kembar meningkat 52% dan jumlah kelahiran triplet serta kelahiran dengan janin yang jumlahnya lebih besar lagi melonjak hingga 40,4 persen.1 Secara umum, hal ini terjadi semakin luasnya penggunaan teknologi reproduksi dalam penatalaksanaan infertilitas. Selain itu kehamilan kembar juga dapat terjadi karena sebab lainnya, seperti usia ibu saat kehamilan, wanita dengan riwayat persalinan yang sering, wanita yang hamil segera setelah berhenti minum pil KB dan juga lebih tinggi pada orang yang memiliki keturunan atau genetik kembar.1,2,3,4

Sejak diperkenalkannya assisted reproductive technology, insidensi kehamilan kembar (kehamilan multipel) meningkat. Pemeriksaan ultrasonografi pada awal kehamilan juga telah mengidentifikasi lebih banyak kehamilan kembar, tetapi separuh dari yang teridentifikasi tersebut terdapat satu janin mati dan menghilang pada paruh kedua kehamilan, sehingga disebut “kembar yang menghilang”.1,3,4,5,6

Banyak faktor diduga sebagai penyebab kehamilan kembar. Selain faktor genetik, obat penyubur yang dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna, juga diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar. Alasannya, jika indung telur bisa memproduksi sel telur dan diberi obat penyubur, maka sel telur yang matang pada saat bersamaan bisa banyak, bahkan sampai lima dan enam. Karena obat progesteron dan kontrasepsi kombinasi mengurangi motilitas tuba, diperkirakan bahwa tertundanya transportasi tuba dan implantasi meningkatkan risiko terjadinya kembar pada kehamilan yang pembuahannya terjadi dekat dengan pemakaian kontrasepsi.1,6

Peningkatan luar biasa kehamilan multijanin ini merupakan masalah kesehatan masyarakat. Keadaan ini berhubungan dengan peningkatan insiden komplikasi obstetrik pada ibu, menyebabkan tingginya angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Para bayi yang dilahirkan dari kehamilan kembar ini lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup dan lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm. Meskipun dengan kemajuan terkini pelayanan obstetrik, mortalitas perinatal pada kehamilan kembar mencapai 4-6 kali lebih tinggi dan morbiditas neonatal dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal.1,8

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Kehamilan multipel terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal (monozigotik).1

Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum selanjutnya ketika janin telah berada di dalam uterus. Pada superfetasi terdapat interval selama satu atau lebih siklus ovulatorik di antara dua fertilisasi.1,8

Superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui suatu inseminasi yang dilakukan sesudah satu ovum telah difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum dalam jangka waktu yang pendek, tetapi bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.1,8

ETIOLOGI

Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda, yaitu kembar ovum ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kembar empat (kuadruplet) dapat berasal dari satu sampai empat ovum.1,5,10,11

Kejadian kembar monovular tampak tidak bergantung pada pengaruh genetik. Kehamilan poliovular lebih sering terjadi sesudah kehamilan kedua, pada wanita yang lebih tua, dan dalam keluarga dengan riwayat kembar poliovular. Kembar ini mungkin terjadi akibat maturasi simultan banyak folikel ovarium, tetapi folikel yang mengandung dua ovum telah diuraikan sebagai sifat genetik yang menyebabkan kehamilan kembar. Wanita yang berkecenderungan hamil kembar mempunyai kadar gonadotropin yang lebih tinggi. Kehamilan poliovular banyak terjadi pada banyak wanita yang diobati untuk infertilitasnya.1,8

Kembar siam mungkin terjadi akibat dari pemisahan monovular yang relatif lambat, seperti adanya dua embrio yang terpisah dalam satu kantung amnion. Keadaan yang terakhir ini mempunyai angka fatalitas tinggi yang disebabkan oleh obstruksi sirkulasi sekunder akibat hubungan tali pusat antar kembar.1,12

FAKTOR RESIKO1-3

Faktor utama yang meningkatkan kemungkinan terjadinya bayi kembar adalah terapi infertilitas, disamping terdapat faktor-faktor lainnya. Ras, usia, hereditas, atau riwayat terdapat kehamilan kembar dalam keluarga tidak meningkatkan kemungkinan memiliki bayi kembar identik, namun meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar tidak identik. Terapi infertilitas meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar, baik identik maupun non-identik.

1. Ras

Angka kejadian kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara. Insidennya lebh tinggi lagi di Afrika, dengan angka kejadian 1 dari 20 kelahiran di Nigeria. Kembar jarang terjadi di Asia. Di Jepang, misalnya, kembar hanya terjadi sekali pada setiap 155 kelahiran.

2. Hereditas

Riwayat kembar pada kelurga ibu lebih signifikan dibanding riwayat kembar dari keluarga ayah. Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60 kelahiran. Sebaliknya, seorang ayah yang memiliki kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran.

3. Usia Maternal dan Riwayat Kehamilan

Frekuensi kembar meningkat dengan usia maternal dan jumlah kehamilan. Wanita berusia antara 35-40 tahun dengan empat atau lebih anak, kemungkinan memilki anak kembar adalah tiga kali lipat dibanding wanita berusia kurang dari 20 tahun yang belum memiliki anak.

4. Tinggi dan Berat Badan Ibu

Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh lebih kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan status gizi dibanding ukuran tubuh itu sendiri. Selama Perang Dunia II, insidensi kembar non-identik menurun di Eropa saat terjadi kekurangan pangan.

5. Obat-obat Penyubur dan Kemajuan Teknologi Reproduksi

Kehamilan multipel lebih umum terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obatan fertilitas selama menjalani induksi ovulasi atau superovulasi. Wanita yang mendapatkan kehamilan dengan menggunakan clomiphene citrate, memiliki kemungkinan kehamilan kembar antara 5-12%, dan kurang dari 1% memperoleh kehamilan kembar triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat gonadotropin merupakan kehamilan kembar multiple. Meskipun kebanyakan kembar tersebut merupakan kembar dua, lebih dari 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Di lain pihak, prosedur ART seperti In Vitro Fertilization (IVF) juga memberikan kontribusi yang besar dalam peningkatan angka kejadian kelahiran kembar. Resiko terjadinya kehamilan kembar seiring dengan peningkatan jumlah transfer embrio. Superovulasi bertanggungjawab terhadap sejumlah besar kehamilan kembar.

FREKUENSI

Frekuensi kembar monozigotik relatif konstan di seluruh dunia, sekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik berhubungan dengan ovulasi multipel, dan frekuensinya bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 – 40 tahun) serta paritas. Di Amerika Serikat, jumlah keseluruhan prevalensi kembar adalah sekitar 12 per 1000 kelahiran, dan dua pertiganya adalah kembar dizigotik. Kelahiran kembar dizigotik tertinggi didapatkan pada orang ras kulit hitam (terbanyak pada orang Afrika), dan frekuensi kelahiran kembar dizigotik terendah didapatkan di Asia. Di Indonesia sendiri, dari sejumlah referensi medis disebutkan terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran. Kebanyakan kembar siam adalah wanita.1,3,8

MORBIDITAS DAN MORTALITAS

Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka mortalitas akan semakin meningkat.3

Tingginya prevalensi bayi berat lahir rendah, berhubungan dengan kelahiran preterm dan intrauterine growth retardation (IUGR) yang merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kembar, menambah permasalahan yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar. Kehamilan kembar meningkatkan frekuensi kelainan kongenital, plasenta previa, abrupsio plasenta, preeklampsia, malpresentasi, juga meningkatkan kejadian asfiksia perinatal, infeksi Streptococcus group B, dan hyalin membrane disease (HMD).3,13,14

Dari semua kelahiran kembar siam, diyakini tak lebih dari 12 pasangan kembar siam yang hidup di dunia. Saat dilahirkan kebanyakan kembar siam sudah dalam keadaan meninggal, yang lahir hidup hanya sekitar 40 persen. Dari mereka yang lahir hidup, 75 persen meninggal pada hari-hari pertama dan hanya 25 persen yang bertahan hidup. Itupun seringkali disertai dengan kelainan kongenital.12

PROSES TERJADINYA KEHAMILAN KEMBAR

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot, kembar yang berasal dari dua telur. Kembar dizigotik dalam arti sebenarnya bukanlah kembar sejati karena mereka berasal dari pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulatorik. Kembar monozigotik atau identik juga biasanya tidak identik. Proses pembelahan satu zigot yang sudah dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian materi protoplasma yang setara. Lebih lanjut, proses pembentukan kembar monozigotik merupakan suatu proses teratogenik dan kembar monozigotik memperlihatkan peningkatan insiden malformasi struktural. Bahkan, kembar dizigotik atau fraternal dari jenis kelamin yang sama mungkin tampak lebih identik saat lahir daripada kembar monozigotik, sementara pertumbuhan janin kembar monozigotik kadang tidak seimbang.1,2,11

Kembar fraternal usia dua bulan

Pembentukan Kembar Monozigotik

Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Hasil akhir pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12, dan 13 hari atau lebih.1,3

o Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan lapisan luar blastokista belum pasti menjadi korion, yaitu dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka akan terbentuk dua mudigah, dua amnion dan dua korion. Akan terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik. Jumlah plasenta mungkin dua terpisah atau satu berfusi (Gambar.1).

Gambar 1. Dua plasenta, dua amnion, dua korion

o Apabila pembelahan terjadi antara hari keempat dan hari kedelapan, setelah massa sel dalam terbentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mulai berdiferensiasi tetapi sel-sel amnion belum berdiferensiasi, akan terbentuk dua mudigah, masing-masing dengan kantung amnion terpisah. Dua kantung amnion akhirnya akan ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik, diamnionik, dan monorionik (Gambar 2). Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu janin mendapat lebih banyak nutrisi, sementara janin yang lain lebih sedikit. Akibatnya perkembangan salah satu janin bisa terhambat.

Gambar 2. Satu plasenta, dua amnion, dua korion

o Apabila pembelahan terjadi ketika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pembelahan akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantung amnion bersama, atau kembar monozigotik, monoamnionik, dan monokorionik (Gambar 3).

Gambar 3. Satu plasenta, satu amnion, satu korion

o Apabila pembelahan berlangsung lebih lambat lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pemisahan menjadi tidak lengkap dan terbentuk kembar siam. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena embrio bisa membelah dengan sempurna. Namun keempat pembelahan ini tidak dapat diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan dan yang menyebabkan pembelahan tidak sempurna sehingga menyebabkan kembar siam biasanya dikaitkan dengan infeksi, defisiensi nutrisi, dan masalah lingkungan.1,5

Superfetasi terjadi akibat ovulasi pada kehamilan yang telah ada sebelumnya, yang secara teoritis hanya mungkin terjadi sampai saat rongga uterus lenyap akibat fusi desidua kapsularis ke desidua vera. Superfetasi belum pernah dibuktikan pada manusia. Sebagian besar pihak beranggapan bahwa kasus-kasus yang diduga superfetasi pada manusia terjadi akibat ketidakseimbangan yang mencolok dalam tumbuh kembang janin kembar dengan usia gestasi sama.1

DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR

Sedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada pertengahan pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound. Meluasnya penggunaan pencitraan ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak terdeteksinya kehamilan kembar sebelum persalinan. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini.1,11

Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat.8

Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal yang penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid.1

Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika:5

Ø Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan.

Ø Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua bagian kepala janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk, atau apabila terdapat hidramnion.

Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah:1,3

· Bunyi Jantung Janin

Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan 18-20 minggu.

· Pemeriksaan Radiologis

Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada.

· Pemeriksaan Biokimiawi

Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik.

KOMPLIKASI

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan (Tabel 1). Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.4,13

Komplikasi Kehamilan pada Kehamilan Tunggal dan Multipel

Komplikasi (persen)

Tunggal

Multipel

Hipertensi yang diinduksi kehamilan 60

Anemia

Polihidramnion

Persalinan preterm

15

5

3-5

< 2

< 5

15

15

> 5

> 25

Tabel 1. Komplikasi kehamilan pada kehamilan tunggal dan multipel5

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar diantaranya adalah:

1. Prematuritas

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.1,5,8,13

2. Hyalin Membrane Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.3

3. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.3,8

4. Infeksi Streptococcus group B

Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.3

5. Vanishing Twin Syndrome

Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di antaranya yang bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.1,7,14,15

6. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)

Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.1,8

Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.1

Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa.1

7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.1,8,9

Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.8

8. Kembar Siam

Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:1,10,12

- Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah.

- Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing-masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain.

- Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.

- Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).

- Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah.

9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.13

PENATALAKSANAAN KEHAMILAN KEMBAR

Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan kembar, diperlukan:1

* Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm

* Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin

* Mengeliminasi trauma janin selama persalinan

* Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonatus

Kehamilan multipel lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Karena itu, ibu hamil memerlukan perawatan antenatal tambahan. Ibu harus datang untuk memeriksakan kehamilannya setiap dua minggu dari saat ditegakkan diagnosis. Kebutuhan akan kalori, protein, dan asam lemak esensial jauh lebih meningkat pada ibu dengan kehamilan kembar. Konsumsi energi harus ditingkatkan 300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi besi 60 sampai 100 mg per hari, juga diberikan asam folat 1 mg per hari. Apabila seorang ibu hamil kembar memasuki persalinan preterm, harus diambil keputusan apakah ia akan melahirkan kembar tersebut dengan seksio sesarea atau akan dicoba persalinan pervaginam. Tidak ada konsensus mengenai metode yang paling aman.1,5,11

Seorang wanita dengan kehamilan multipel mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan multipel beristirahat lebih banyak, diharapkan dengan demikian dapat mengurangi risiko hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan dan persalinan preterm.5

Beberapa ahli kebidanan memonitor pertumbuhan janin setiap 2 minggu mulai dari minggu ke-30 dengan menggunakan ultrasonografi. Jika pertumbuhan berhenti, dipikirkan untuk melakukan intervensi terhadap kehamilan tersebut. Namun manfaat pendekatan ini belum dapat dipastikan.5

Pelahiran Janin Kembar

Banyak penyulit persalinan dijumpai dalam melahirkan janin kembar, diantaranya yaitu: persalinan preterm, disfungsi uterus, kelainan presentasi, prolaps tali pusat, dan perdarahan post partum dini. Karena itu, dalam menangani persalinan dengan janin lebih dari satu diperlukan penanganan dan persiapan khusus.1

Pada kehamilan kembar, dapat dijumpai janin dengan berbagai presentasi. Salah satu atau kedua janin mungkin berada dalam presentasi kepala, bokong, bahu, atau presentasi lainnya, seperti diperlihatkan pada diagram di bawah ini:1

Diagram 1. Presentasi janin pada kehamilan kembar

Janin yang terletak paling bawah biasanya memikul beban terberat untuk membuka serviks dan jaringan lunak jalan lahir lainnya. Apabila presentasi janin pertama adalah adalah kepala, pelahiran biasanya tidak sulit dan dapat berlangsung spontan atau dengan forsep.1

Semua persiapan untuk resusitasi bayi dipersiapkan. Persediaan untuk darah ibu disediakan mengingat kemungkinan perdarahan pst partum lebih besar.11

Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memeperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindari prolaps funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama.11

Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah antara 5 sampai 15 menit. Bila anak kedua lahir sebelum lima menit setelah anak pertama, dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Bila lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum anak kedua dilahirkan.11

Apabila presentasi janin pertama adalah bokong, permasalahan akan timbul bila:1

1. Janin terlalu besar dan kepala yang keluar belakangan melebihi kapasitas jalan lahir.

2. Janin cukup kecil sehingga ekstremitas dan badan keluar melalui serviks yang belum cukup mengalami pendataran dan pembukaan untuk memungkinkan kepala keluar dengan mudah.

3. Terjadi prolaps tali pusat.

Apabila terjadi permasalahan tersebut, maka seksio sesarea menjadi cara yang lebih baik dalam melahirkan janin.

Fenomena janin yang saling mengunci (locked twin/interlocking) jarang dijumpai. Keadaan tersebut terjadi jika janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala. Dengan turunnya bokong, dagu janin pertama akan terkunci di leher dan dagu janin kedua. Bila dijumpai presentasi yang memungkinkan terjadi keadaan seperti ini, maka dianjurkan untuk melahirkan janin secara seksio sesarea.1,11

PROGNOSIS

Komplikasi pada ibu akibat kehamilan kembar lebih sering daripada kehamilan tunggal. Masalah-masalah yang sering didapatkan meliputi polihidramnion, hiperemesis gravidarum, preeklampsi, vasa previa, insersi seperti selaput tali pusat, kelainan presentasi, dan sebagian besar kembar dilahirkan prematur. Walaupun ada kenaikan yang bermakna pada mortalitas perinatal kembar monokorionik, namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara angka mortalitas neonatus kelahiran kembar dan tunggal pada kelompok berat badan yang seimbang. Tetapi karena kebanyakan kembar adalah prematur, mortalitas keseluruhannya menjadi lebih tinggi daripada mortalitas kelahiran tunggal. Mortalitas perinatal kembar sekitar 4 kali lipat mortalitas anak tunggal.3

Kembar monoamniotik mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk terjerat tali pusat, yang dapat menyebabkan asfiksia. Jika salah satu janin mengalami maserasi, kembaran yang hidup biasanya dilahirkan lebih dulu. Secara teoritis, kembaran yang kedua lebih mungkin menjadi sasaran anoksia daripada yang pertama karena plasenta dapat terlepas sesudah kelahiran kembar pertama dan sebelum kembar kedua lahir. Lagipula persalinan kembar kedua kemungkinan lebih sulit karena ia mungkin berada dalam presentasi abnormal, mungkin kontraksi uterus menurun, atau serviks mulai menutup pasca kelahiran kembar pertama.3

Kembar dengan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR) beresiko tinggi untuk mengalami hipoglikemia. Perbedaan ukuran pada kembar monozigotik, yang dapat dilihat pada saat lahir, biasanya menghilang pada saat bayi berumur enam bulan. Mortalitas untuk kehamilan multipel dengan 4 – 5 janin lebih tinggi untuk masing-masing janin.

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Ny. K.W

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Muara anung No 24 Kapuas

MRS : 3 Maret 2008

II. Anamnesis

Autoanamnesis tanggal 5 Maret 2008.

Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sekitar 9 jam sebelum MRS (3/3/08 jam 03.30 WITA) ibu mengeluh keluar air-air, merembes, jernih, dan berbau amis sebanyak 1x ganti sarung disertai mules-mules di perut dan keluar lendir darah dari kemaluan. Selama hamil, ibu tidak pernah mengalami hal seperti ini. Kemudian ibu pergi ke bidan dan oleh bidan, ibu dirujuk ke rumah sakit Kapuas karena bayinya kembar.

Sekitar 3 jam sebelum MRS (5/3/08 jam 09.30), bayi pertama lahir di rumah sakit Kapuas namun bayi kedua belum lahir karena letaknya melintang. Oleh rumah sakit Kapuas, ibu dirujuk ke RSUD Ulin.

Ibu mengaku selama 2 minggu terakhir mengalami kaki bengkak dan darah tinggi namun ibu tidak ada mengalami sakit kepala hebat, pandangan kabur dan nyeri ulu hati. Ibu jarang memeriksakan diri ke bidan.

Sejak awal kehamilan, ibu merasa kehamilannya lebih besar dibandingkan yang sebelumnya dan gerakan janin dirasakan lebih sering. Ibu juga menjadi lebih mudah lelah dan napas terasa lebih sesak. Namun ibu tidak memperdulikan kondisinya. Ibu hanya menganggap kehamilannya yang sekarang lebih berat karena usia ibu yang lebih tua dari kehamilan sebelumnya sehingga ibu tidak pernah memeriksakan diri ke bidan ataupun ke puskesmas. Tidak ada keturunan kembar dalam keluarga ibu maupun suami.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Ibu menyangkal mempunyai riwayat darah tinggi, kencing manis, maupun asma.

Riwayat Haid:

Ibu mengaku pertama kali haid usia 14 tahun dengan siklus haid teratur setiap bulan. Lama haid 4 – 5 hari dan tidak disertai nyeri haid sampai tidak bisa beraktivitas. HPHT: 23 Juli 2007, Taksiran partus : 30 April 2008

Riwayat Perkawinan:

Ibu mengaku menikah 1 kali dengan suami berumur 39 tahun dan mempunyai 1 orang anak.

Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengaku mulai menggunakan pil KB sejak tahun 2003.

Riwayat Obstetri:

G2­P­­10

· Anak I: Lahir di rumah, ditolong bidan kampung, tahun 2002, aterm, lahir spontan BK, laki-laki, 3000 gr, hidup.

· Anak II: Lahir di rumah sakit Kapuas, tahun 2008, preterm, lahir spontan BK, perempuan, 2000 g, hidup.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present:

Keadaan umum : tampak baik

Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6

Tanda vital : Tekanan darah: 160/120 mmHg Nadi: 104 x/menit

Respirasi : 28 x/menit Suhu: 37,10C

Kepala/Leher : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, diameter pupil 3mm/3mm, refleks cahaya +/+.

Thoraks : Jantung: I : voussure cardiac (-), iktus tak terlihat

P: thrill tidak teraba

P: tidak ada pembesaran jantung

A: S1 dan S2 tunggal, bising (-)

Paru : I : bentuk dan pergerakan simetris

P: fremitus raba simetris

P: sonor, nyeri (-)

A: suara napas vesikuler, ronki/wheezing (-/-)

Abdomen : I : tampak membuncit

P : hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : pitting edema (+/+) pada tungkai, refleks fisiologis (+),

refleks patologis (-).

Status Obstetri :I : perut tampak membuncit, asimetris.

P : LI : 3 jari bawah proc. Xifoideus,

LII : lintang, kepala kiri

LIII: sde

LIV: sde

TFU = 30 cm; TBJ = sde

His: 3x/10’/50-55’

A : DJJ 156 x/menit

Pemeriksaan dalam: portio (-), pembukaan 10 cm, kulit ketuban (+) Bagian bawah s.d.e, Hodge I, pada vulva dan vagina terlihat tali pusat bayi pertama

Pemeriksaan penunjang:

Hb Sahli : 9 g/dl Lab. Rutin: Hb = 9,7 g/dl Lekosit = 16.500/mm3

Deep Stick : + 3 Ht = 31 vol% Trom = 209.000/mm3

PT = 14,7 APTT = 37,7

IV. Diagnosis

G2P1A0 hamil 33 – 34 minggu inpartu kala II dengan gemelli anak kedua belum lahir + PEB + Letak Lintang JTHIU

V. Penatalaksanaan

IVFD RL 20 tetes/menit

Cefotaxim 3 x 1 g IV

Pasang Cateter

Regimen MgSO4 40 % 8 g boka-boki diteruskan MgSO4 40 % 4 g/4 jam

Antihipertensi

Cek Darah Rutin dan Kimia darah

Observasi persalinan

Laporan partus:

13.00 Ibu dipimpin mengedan, tampak bokong berada di depan vulva sesuai dengan his. Dilakukan episiotomi mediolateralis. Lahir bokong spontan, kemudian bokong dipegang dengan dua tangan dengan kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan 4 jari-jari lainnya pada permukaan bokong. Kemudian dilahirkan kaki, bokong kemudian dipegang dengan kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong. Bokong di bawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir.

14.00 diilahirkan bayi secara spontan bokong, tidak segera menangis, perempuan, BB = 1800 g, PB = 42 cm, AS = 4-5-6. Anus (+), kelainan kongenital (-). Tali pusat diklem di 2 tempat ± 5 cm dari pangkalnya, dipotong di antara 2 klem tersebut dan diikat. Tali pusat agak pucat.

14.05 disuntikkan oksitosin 10 IU IM, dilakukan peregangan tali pusat terkendali. Plasenta lahir spontan, lengkap, insersio lateralis, infark/hematom (-/-). Evaluasi perdarahan ± 200 cc.

Lama persalinan:

Kala I : – = 0 menit

Kala II : 13.00 – 14.00 = 60 menit

Kala III : 14.00 – 14.05 = 5 menit

65 menit

14.00 O: TD = 150/100 mmHg N = 86 x/menit

R = 22 x/menit T = 36,5 0C

FU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik

Hb postpartum = 9,8 g/dl

A: P3 A0 postpartum spontan bokong (hari 0)

P: Cefadroxyl 3 x 500 mg tab

Asam Mefenamat 3 x 1 tab

Vit C 1 x 1 tab

B comp 1 x 1 tab

Follow Up

Tanggal 6 Maret 2008

S : Perdarahan post partum (+), nyeri post partum (+), makan (+), minum (+), BAB (-), BAK (+)

O: Tanda vital

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 88x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,10C

A: P1A0 post partum spontan bokong hari I

P : Cefadroxyl 3 x 500 mg tab

Asam Mefenamat 3 x 1 tab

Vit C 1 x 1 tab

B comp 1 x 1 tab

Tanggal 7 Maret 2008

S : Perdarahan post partum (+), nyeri post partum (+), makan (+), minum (+), BAB (-), BAK (+)

O: Tanda vital

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 88x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,70C

A: P1A0 post partum spontan bokong kepala hari II

P : Cefadroxyl 3 x 500 mg tab

Asam Mefenamat 3 x 1 tab

Vit C 1 x 1 tab

B comp 1 x 1 tab, Pasien diijinkan pulang dalam kondisi baik.

PEMBAHASAN

Dalam menentukan diagnosis dan penatalaksanaan kasus obstetri yang harus dilakukan terhadap pasien adalah anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.

Pada kasus ini, seorang wanita berusia 35 tahun didiagnosis dengan G2P1A0 hamil 33 – 34 minggu inpartu kala II dengan gemelli anak kedua belum lahir + Letak lintang + PEB. Diagnosa gemelli pada penderita ini didapatkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang menyatakan bahwa penderita dirujuk ke RS Ulin karena bayi pertama lahir di rumah sakit Kapuas namun bayi kedua belum lahir karena letaknya melintang serta dari pemeriksaan fisik didapatkan tali pusat bayi pertama masih berada di vulva dan vagina.

Faktor predisposisi yang mungkin menjadi pemicu terjadinya kehamilan kembar pada kasus ini adalah usia ibu yang sudah 35 tahun, serta riwayat pemakaian kontrasepsi dalam waktu lama.

Terjadinya persalinan preterm dan preeklamsia berat pada penderita ini merupakan komplikasi dari kehamilan kembar. Persalinan preterm pada kehamilan kembar terjadi akibat regangan yang berlebihan pada uterus sehingga menimbulkan dilatasi servik sebelum waktunya yang akhirnya akan menimbulkan persalinan sebelum waktunya. Persalinan preterm pada kehamilan kembar dapat dicegah dengan ANC yang lebih cermat sehingga diagnosa kehamilan kembar dapat tercipta lebih dini. Setelah diagnosa ditegakkan, Ibu harus datang untuk memeriksakan kehamilannya setiap dua minggu dari saat ditegakkan diagnosis. Kebutuhan akan kalori, protein, dan asam lemak esensial jauh lebih meningkat pada ibu dengan kehamilan kembar. Konsumsi energi harus ditingkatkan 300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi besi 60 sampai 100 mg per hari, juga diberikan asam folat 1 mg per hari. Apabila seorang ibu hamil kembar memasuki persalinan preterm, harus diambil keputusan apakah ia akan melahirkan kembar tersebut dengan seksio sesarea atau akan dicoba persalinan pervaginam. 1,5,11

Seorang wanita dengan kehamilan multipel mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan multipel beristirahat lebih banyak, diharapkan dengan demikian dapat mengurangi risiko hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan dan persalinan preterm.5

Diagnosa preeklamsia berat pada penderita ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, dimana dari anamnesa diperoleh keterangan berupa sejak 2 minggu terakhir ini tekanan darahnya selalu tinggi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD = 160/120 mmHg, dan dari pemeriksaan urin didapatkan Proteinuria (+++). Peningkatan tekanan darah selama kehamilan yang dapat menyebabkan preeklampsia dikarenakan peningkatan tekanan perifer untuk perbaikan oksigenasi jaringan dan juga peningkatan cairan ekstraseluler yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan arteri. Selain itu, dengan adanya regangan uterus yang berlebihan akan menyebabkan iskemia uteri yang akan menyebabkan arteri spirales cenderung vasokonstriksi sehingga menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel. Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif. Pada PE-E serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain :

a) adhesi dan agregasi trombosit.

b) gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma yang mengakibatkan ekstravasasi plasma.

c) terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya trombosit.

d) produksi prostasiklin terhenti yang merupakan PGE2 dengan sifat vasodilator kuat.

e) terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan, dimana prostasiklin menurun sedangkan tromboksan meningkat sehingga cenderung terjadi vasokonstriksi

f) terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak.

Akibat dari semua hal diatas adalah terjadinya vasokonstriksi lumen pembuluh darah yang akan menimbulkan hipovolemia sehingga aliran darah ke regional menurun. Untuk mengatasi hal tersebut, jantung akan bekerja lebih keras sehingga terjadilah hipertensi.16

Pada kasus ini dikhawatirkan pasien menjadi eklampsia bila tidak dilakukan penanganan segera. Untuk mencegah terjadinya kejang diberikan MgSO4 40% sebanyak 8 gram intramuskular bokong kanan dan kiri sebagai dosis permulaan, dan dapat diulang 4 gram tiap 6 jam sesuai keadaan, dimana obat ini mempunyai efek mengurangi kepekaan saraf pusat pada hubungan neuromuskular. Obat ini menyebabkan vasodilatasi, meningkatkan diuresis dan menambah aliran darah ke uterus. Serta untuk menurunkan tekanan darah pasien dapat diberikan obat antihipertensi karena dengan menurunkan tekanan darah kemungkinan kejang dan apopleksia serebri menjadi kecil. Sikap yang dilakukan pada awal masuk Rumah Sakit yakni pemasangan infus dan kateter serta injeksi 8 gram MgSO4 40% bokong kanan dan kiri kemudian diulang per 6 jam, nifedipin 3 x 5 mg/hr sebagai antihipertensi, pemeriksaan laboratorium lengkap serta observasi tanda-tanda impending eklamsia. Kemudian konsul dengan dokter konsulen dengan hasil penatalaksanaan injeksi MgSO4 8 gram 40% bokong kanan dan kiri dan pemberian antihipertensi nifedipin 3 x 5 mg.

Pada kasus ini, bayi pertama lahir dengan presentasi kepala sedangkan bayi kedua letak lintang. Kelainan letak dan presentasi janin pada kehamilan kembar dapat disebabkan oleh karena pada janin kembar umumya bayi tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Selain itu, dengan adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan tercipta berbagai macam letak dan presentasi janin. Demikian letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang.11

Pada kasus ini, penderita ini datang dengan rujukan letak lintang, dari pemriksaan fisik di dapatkan letak lintang dengan kepala kiri, namun setelah setengah jam di rumah sakit, letak bayi menjadi memanjang dengan presentasi bokong. Tidak ada kejelasan apakah perubahan ini dikarenakan dilakukannya versi luar ataupun posisi bayi yang berubah. Adakalanya janin yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang asalkan ketubannya masih utuh yang disebut versio spontanea. Hal ini mungkin terjadi pada kasus ini dikarenakan ketuban janin kedua masih utuh.

PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus kehamilan kembar pada seorang ibu dengan status obstetri G2P21A0 dengan usia kehamilan 33 – 34 minggu dengan janin kedua belum lahir diseertai PEB dan Letak lintang. Persalinan berlangsung secara normal dengan tidak didapatkan komplikasi pada ibu maupun bayinya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Kehamilan multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa). Obstetri Williams. Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h. 852-897

2. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002: 160-162

3. Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD, 2006. Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm

4. Morales AJ et al. Multifetal pregnancy reduction. Dalam: Ethics in Obstetric and Gynecology, 1999. Available at URL http://www.acog.com/from_home/publications/ethics/ethics041.pdf

5. Anonim. Kembar. Dalam : Wikipedia Indonesia, 2006. Available at URL http://id.wikipedia.org/wiki/kembar

6. Suririnah. Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu. 2005. Available at URL http:////ww.infoibu.com/mod.php

7. Chertok I. Multifetal pregnancy reduction and halakha. Dalam: Barnea ER, editor. Early pregnancy: biology and medicine. Volume V number 3. Israel: SIEP, 2001. p.201-210. Available at URL http://www.earlypregnancy.org/EPBM.htm

8. Kliegman RM. Kehamilan multipel. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak Nelson. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000. h. 559-561Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 56-57

9. Kong CW. Common-twin specific complication. Dalam: Continuing medical education, 2007. Available at URL http://wwwlive.asia.cmp.medica.com/library/files/JPOG_07May_CommonTwin.pdf

10. Anonim. Twin. Dalam : Wikipedia, the free encyclopedia, 2007. Available at URL http://id.wikipedia.org/wiki/twins

11. Winkjosastro H. Kehamilan kembar. Dalam: Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2002: 386-397

12. Anonim. Kembar siam. Dalam : Wikipedia Indonesia, 2007. Available at URL http://id.wikipedia.org/wiki/Kembar_siam

13. Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 57-58

14. Eisenberg D. Multifetal pregnancy reduction in Jewish law. Dalam: Society today science & medical, 2004. Available at URL http://www.aish.com/societywork/sciencenature/multifetal_pregnancy_reduction_in_jewish_law

15. Anderson-Berry AL. Vanishing twin syndrome. Dalam: emedicine from WebMD, 2005. Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic3411.htm

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: