NuTrIsI BaGi PeNdErItA LiMfOmA NoN HoDgKiN

PENDAHULUAN

Limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat yang cukup sering dijumpai pada anak dengan frekuensi 3% dari seluruh kanker. Di Indonesia frekuensi relatif LNH jauh lebih tinggi di bandingkan dengan limfoma Hodgkin. Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, 5 % kasus LNH baru terjadi pada anak laki-laki, dan 4 % pada anak perempuan per tahunnya.. Lebih dari 45.000 anak-anak didiagnosis sebagai Limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di Amerika Serikat.1

Pemberian gizi yang tepat sangat penting dalam meningkatkan daya tahan tubuh pada penderita LNH sebab masalah pada penderita LNH adalah penurunan berat badan yang cukup drastis dan berkurangnya daya tahan tubuh yang akhirnya akan menimbulkan keadaan malnutrisi. Prevalensi penurunan berat badan (BB) sebesar 31%-40% pada penderita LNH.2,3,4,5

Penatalaksanaan nutrisi pada penderita LNH merupakan bagian dari terapi. Tujuan utama terapi nutrisi pada penderita ini adalah untuk mempertahankan atau meningkatkan status nutrisi sehingga dapat memperkecil terjadinya komplikasi meningkatkan efektivitas terapi (bedah, kemoterapi, radiasi) kualitas hidup dan survival penderita sehingga perlu diketahui lebih lanjut cara pemenuhan nutrisi penderita LNH.4,5,6

TINJAUAN PUSTAKA

Limfoma Non-Hodgkin (LNH)

Definisi

LNH adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (“natural killer”) yang berada dalam sistem limfe yang bersifat padat 7.

Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di Amerika Serikat. Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasien dengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapat obat-obat imunosupresif, seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung.8

Etiologi dan Faktor Resiko (2,5,6)

Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa faktor resiko terjadinya LNH, antara lain :

Imunodefisiensi

25 % kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah : severe combined immunodeficiency, hypogamaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal sel B hingga limfoma monoklonal.

Agen Infeksius

EBV DNA ditemukan pada 95 % limfoma Burkit endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkit sporadik. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan posttransplant lymphoproliferative dissorders (PTLDs) dan AIDS-associated lymphomas.

Paparan Lingkungan dan Pekerjaan

Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

Diet dan Paparan Lainnya

Resiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan unlraviolet.

Epidemiologi

LNH merupakan neoplasma ganas padat yang cukup sering dijumpai dengan frekuensi 3% dari seluruh kanker. Di Indonesia frekuensi relatif LNH jauh lebih tinggi di bandingkan dengan limfoma Hodgkin. Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, 5 % kasus LNH baru terjadi pada pria, dan 4 % pada wanita per tahunnya. Pada tahun 1997, LNH dilaporkan sebagai penyebab kematian akibat kanker utama pada pria usia 20-39 tahun. Saat ini angka pasien LNH di Amerika Serikat meningkat dengan pertambahan 5-10 % pertahunnya menjadikannya urutan ke lima tersering dengan angka kejadian 12-15 per 100.000 penduduk. Dengan makin meningkatnya insidens AIDS, jumlah kasus limfoma non-Hodgkin meningkat secara signifikan (1,2, 7).

Patogenesis LNH (5)

Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses tranformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Hal yang perlu diketahui adalah proses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada diluar ”centrum germinativum” sedangkan imunoblast berada di bagian paling sentral dari ”central germinativum”. Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua, antara lain : 1) ukurannya makin besar, 2) kromatin inti menjadi lebih ”halus”, 3) nukleolinya terlihat, 4) protein permukaan sel mengalami perubahan (reseptor).

Hal mendasar lain yang perlu diingat adalah bahwa sel yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat ”dasar”nya. Misalnya sel kanker dari limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah masuk dalam aliran darah namun dengan tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas amat jarang masuk ke dalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis yang tinggi.

Manifestasi Klinis

Semua gejala yang dapat disebabkan oleh limfoma non Hodgkin juga dapat ditimbulkan oleh penyakit lain. Dengan kata lain, tidak ada satu gejala yang dapat digunakan untuk menjamin adanya limfoma non Hodgkin. Ini merupakan salah satu alasan mengapa pemeriksaan diagnostik sangat penting untuk menegakkan diagnosis limfoma non Hodgkin (6).

Sangat sering, pasien tidak mempunyai gejala ketika limfoma non Hodgkin didiagnosis. Limfoma sering pertama kali ditemukan sebagai hasil pemeriksaan fisik dokter atau pemeriksaan karena kondisi lainnya, seperti tes darah atau sinar-X dada. Hal ini khususnya pada kasus pasien dengan limfoma non Hodgkin indolen dimana pertumbuhan lambat dan sering tanpa gejala untuk waktu yang lama (6).

Gejala klinis pada LNH dapat berupa sebagai berikut (2,6,8) :

  • Pembesaran kelenjar getah bening

Suatu pembengkakan kelenjar getah bening tanpa rasa sakit, biasanya lebih dari 1 cm adalah gejala yang paling sering saat limfoma non Hodgkin didiagnosis. Kelenjar paling mungkin didapatkan di leher, ketiak dan lipatan paha. Pembengkakan biasanya tidak menimbulkan rasa sakit atau gejala lainnya, tetapi sering ukurannya meningkat dengan pasti. Tentunya, harus diingat, bahwa pembengkakan kelenjar getah bening sangat umum, dan mayoritas orang dengan pembengkakan kelenjar tidak menderita limfoma non Hodgkin. Sejauh ini kebanyakan penyebab pembengkakan kelenjar getah bening adalah infeksi. Kelenjar getah bening yang membengkak pada infeksi biasanya mereda setelah infeksinya teratasi.

  • Gejala konstitusional

Gejala konstitusional adalah gejala-gejala yang tidak spesifik yang mengindikasikan seseorang tidak sehat. Gejala konstitusional yang sering timbul pada limfoma non Hodgkin termasuk:

  • Demam berulang, yang tidak dapat diterangkan penyebabnya (dengan suhu tubuh melebihi 38 oC)

  • Keringat malam yang membasahi pakaian tidur dan alas tidur

  • Kehilangan berat badan yang tidak diinginkan (penurunan berat badan lebih dari 10% berat badan dalam 6 bulan)

  • Kelelahan yang berat dan menetap

  • Penurunan nafsu makan

  • Jangkitan orofaringeal dijumpai pada 5-10 % kasus yang dapat menimbulkan keluhan sakit menelan (sore throat).

  • Anemia, infeksi, dan perdarahan dapat dijumpai pada kasus yang mengenai sumsum tulang secara difus.

  • Dapat dijumpai hepato/splenomegali

  • Gejala pada organ lain seperti kulit, otak, testis dan tiroid dapat dijumpai. Kelainan kulit sering dijumpai pada mycosis funguides.

Diagnosis dan Klasifikasi Stadium LNH

Selain berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien dengan gejala klinis yang menggambarkan penyakit LNH, namun dalam penegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan histologi biopsi eksisi kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal. Biopsi kelenjar getah bening dilakukan hanya 1 kelenjar yang paling representative, superfisial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superficial yang representative, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intratorakal (1,2,9).

Selain untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan histologis dapat digunakan untuk menentukan derajat keganasan LNH. Derajat yang paling rendah adalah limfoma indolent (jinak), derajat selanjutnya limfoma agresif dan limfoma sangat agresif. Derajat limfoma juga dapat ditentukan setelah pemeriksaan histologis. Berdasarkan sistem “staging” Ann Arbor, tingkat penyakit pasien dibedakan atas: Stadium I jangkitan LNH pada satu daerah kelenjar getah bening; Stadium II jangkitan mengenai dua daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama; stadium III jangkitan pada daerah kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma; dan stadium IV jangkitan difusa atau diseminata (menyeluruh) pada satu atau lebih organ eksemfalitik (9, 10).

Penentuan stadium LNH didasarkan pada jenis patologi dan tingkat keterlibatan. Jenis patologi (tingkat rendah, sedang atau tinggi) didasarkan pada formulasi kerja yang baru. Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor yang telah dijelaskan di atas. Formulasi kerja yang baru, yaitu (5) :

Tingkat rendah: Tipe yang baik

1. Limfositik kecil

2. Sel folikulas, kecil berbelah

3. Sel folikulas dan campuran sel besar dan kecil berbelah

Tingkat sedang: Tipe yang tidak baik

4. Sel folikulis, besar

5. Sel kecil berbelah, difus

6. Sel campuran besar dan kecil, difus

7. Sel besar, difus

Tingkat tinggi: Tipe yang tidak menguntungkan

8. Sel besar imunublastik

9. Limfoblastik

10.Sel kecil tak berbelah

Pemeriksaan penunjang lainnya yang juga diperlukan dalam pendekatan diagnostik yaitu pemeriksaan hematologi, aspirasi dan biopsi sumsum tulang, radiologi, pemeriksaan di bidang THT, pemeriksaan cairan tubuh, sampai pada pemeriksaan biologi molekuler dan imunologik jika fasilitas pemeriksaan tersedia.

Diagnosa Banding (5)

Limfoma Hodgkin

Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar getah bening dengan gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dan gambaran selular getah bening yang khas. Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yang paling sering dan mudah dideteksi adalah pembesaran kelenjar di daerah leher. Pada jenis-jenis tipe ganas (prognosis jelek) dan pada penyakit yang sudah dalam stadium lanjut sering disertai gejala-gejala sistemik yaitu: panas yang tidak jelas sebabnya, berkeringat malam dan penurunan berat badan sebesar 10% selama 6 bulan. Kadang-kadang kelenjar terasa nyeri kalau penderita minum alkohol. Hampir semua sistem dapat diserang penyakit ini, seperti traktus gastrointestinal, traktus respiratorius, sistem saraf, sistem darah, dan lain-lain.

Limfadenitis Tuberkulosa

Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjar limfe yang paling sering ditemukan. Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulut dan tenggorok (tonsil). Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe bronchus disebabkan oleh tuberkulosis paru-paru, sedangkan pembesaran kelenjar limfe mesenterium disebabkan oleh tuberkulosis usus. Apabila kelenjar ileocecal terkena pada anak-anak sering timbul gejala-gejala appendicitis acuta, yaitu nyeri tekan pada perut kanan bawah, ketegangan otot-otot perut, demam, muntah- muntah dan lekositosis ringan. Mula-mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat, tetapi kemudian karena terdapat periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan.

Terapi (1,2,5)

Terapi untuk LNH terdiri atas terapi spesifik untuk membasmi sel limfoma dan terapi suportif untuk meningkatkan keadaan umum penderita atau untuk menanggulangi efek samping kemoterapi atau radioterapi. Terapi spesifik untuk LNH dapat diberikan dalam bentuk berikut :

  1. Radioterapi

    1. Untuk penyakit yang terlokalisir (derajat I)

    2. Untuk ajuvan pada ”bulky dissease”

    3. Untuk tujuan paliatif pada stadium lanjut

  2. Kemoterapi

    1. Kemoterapi tunggal (single agent)

Chlorambucil atau siklofosfamid untuk LNH derajat keganasan rendah.

    1. Kemoterapi kombinasi, dibagi menjadi tiga, yaitu :

      1. Kemoterapi kombinasi generasi I, terdiri atas :

  • CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednison);

  • CHOP-Bleo/Bacop (CHOP + Bleomycine)

  • COMLA (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate with leucovorin rescue);

  • CVP/COP (cyclophosphamide, doxorubicine, prednison)

  • C-MOPP (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine, prednisone, procarbazine)

      1. Kemoterapi kombinasi generasi II, terdiri atas :

  • COP-Blam (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine, prednisone, bleomycine, doxorubicine, procarbazine)

  • Pro-MACE-MOPP (Prednisone, methatrexate with leucovorin rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, etopuside, mechlorethamine, vincristine, prednisone, procarbazine)

  • M-BACOD (methatrexate with leucovorin rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, dexamethasone)

      1. Kemoterapi kombinasi generasi III, terdiri atas :

  • COPBLAM III (Cyclophosphamide, infusional vincristine, prednison, infusional bleomycine, doxorubicine, procarbazine)

  • ProMACE-CytaBOM (prednisone, methotrexate with leucovorin rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, etoposide, cytarabine, bleomycine, vincristine)

  • MACOP-B (methotrexate with leucovorin rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, prednisone, bleomycine)

Dari perkembangan terapi sampai saat ini ternyata kemoterapi kombinasi CHOP terbukti paling efektif dibandingkan kemoterapi kombinasi yang lain. Penambahan jenis kemoterapi ataupun lama pemberian tidak menambah angka kesembuhan, malahan dapat menambah efek samping. Oleh karena itu, kemoterapi generasi kedua dan ketiga jarang digunakan.

  1. Transplantasi sumsum tulang dan transplantasi sel induk merupakan terapi baru dengan memberikan harapan kesembuhan jangka panjang.

  2. Kemoterapi dosis tinggi dengan rescue memakai peripheral blood stem cell transplantation

  3. Terapi dengan imunomodulator

Terapi dengan interferon diberikan untuk indolent lymphoma, dikombinasikan dengan kemoterapi atau diberikan setelah kemoterapi untuk memperpanjang masa remisi. Hasilnya sampai sekarang masih kontroversial.

  1. Targeted therapy

Antibodi monoklonal : rituximab (Mabthera) suatu chimeric monoclonal antibody (human-mouse hybrid) ditujukan untuk CD20 antigen yang diekspresikan oleh semua sel limfosit B. Pemberian rituximab intravena tiap minggu selama 4 minggu memberikan remisi parsial pada 50% LNH indolen. Sekarang cenderung di gabung dengan kemoterapi (CHOP) dan juga dicobakan pada LNH agresif.

Sebaiknya dikuasai suatu regimen kemoterapi yang tersedia di tempat tersebut. Regimen yang paling umum dipakai adalah CHOP :

  1. Cyclophosphamide 750 mg/m2 i.v hari 1

  2. Hydroxydaunomycine (adriamycine) 50 mg/m2 i.v hari 1

  3. Oncovin (vincristine) 1,5 mg/m2, i.v hari 1 dan 5

  4. Prednison 100 mg peroral hari 1-5

Siklus diulangi tiap 3 minggu, sampai terjadi remisi komplit, kemudian ditambah 2 siklus lagi. Jika sampai siklus ke-6 tidak terjadi remisi komplit, sebaiknya diganti dengan regimen lain.

Strategi Terapi LNH (2)

  1. Pengobatan LNH derajat keganasan rendah stage I dan II

    • radioterapi merupakan obat pilihan.

  2. Pengobatan LNH derajat keganasan rendah stage III dan IV

    • Tumbuh lambat : chlorambucill cyclophosphamide oral

    • Dengan jangkitan yang luas dapat diberikan CVP, C-MOPP atau BACOP

  3. Pengobatan LNH derajat keganasan menengah stage I, II, III dan IV

    • Obat pilihan kemoterapi kombinasi yaitu CHOP memberi remisi 50-75%

  4. Pengobatan LNH derajat keganasan tinggi

    • Kemoterapi dosis tinggi merupakan pilihan utama

    • Limfoma imunoblastik sangat resisten pada kemoterapi dan radioterapi

    • Limfoma limfoblastik diberikan regimen terapi seperti pada ALL

    • Limfoma undifferentiated (Burkitt/non-Burkitt) diberi kemoterapi kombinasi : vincristine, methotrexate, dan cyclophosphamide.

Prognosis

LNH dapat dibagi ke dalam 2 kelompok prognostik : indolen lymphoma dan agresif lymphoma. LNH indolen memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih cepat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologis ”divergen” baik pada kelompok indolen maupun agresif (10, 11).

Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis berdasarkan International Prognostik Index (IPI), yaitu usia, serum LDH, status performans, stadium anatomis, dan jumlah ekstranodal. Tiap faktor memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga abnormalitas dijumlahkan untuk mendapatkan indeks prognostik. Skor yang didapatkan antara 0-5 (2).

Tabel 1. Indeks Prognostik Pasien LNH untuk Seluruh Umur (2)

Keterangan

0

1

Umur

≤ 60 tahun

> 60 tahun

Tumor stage (Ann Arbor)

I atau II

III atau IV

LDH serum

Normal

Meningkat

Status performans

Tak ada gejala

Ada gejala

Keterlibatan ekstranodal

Tidak ada atau 1

> 1 tempat

Key score : Low risk (0-1); Intermediate (2), High intermediate (3), High risk (4-5)

Kebutuhan Nutrisi Penderita Limfoma Non Hodgkin

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh.17 Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi.18,19 Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh.20

Malnutrisi dan Cachexia sering terjadi pada penderita kanker seperti LNH (24% pada stadium dini dan > 80% pada stadium lanjut), AIDS dan penyakit kronis lainnya. Malnutrisi dan Cachexia meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta menurunkan kualitas hidup, “survival” penderita. Penderita dengan malnutrisi sering tidak dapat mentoleransi terapi termasuk radiasi khemoterapi dan lebih mempunyai kecenderungan mengalami efek yang buruk terhadap terapi kanker.21,22

Cachexia adalah keadaan malnutrisi yang ditandai dengan anorexia, penurunan berat badan, muscle wasting, asthenia, depresi, nausea kronik dan anemia yang menyebabkan distress psikologis, perubahan dalam komposisi tubuh, gangguan dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, cairan jaringan, keseimbangan asam basa, kadar vitamin dan elektrolit. Anorexia adalah tidak adanya keinginan untuk makan dan menunjukkan bahwa seseorang tidak mempunyai ketertarikan (interest) terhadap semua makanan. Pengendalian terhadap asupan makanan adalah kompleks yang dipengaruhi oleh berbagai organ, lingkungan dan mekanisme perifer (dinding usus berperan terhadap regulasi makanan dan beraksi terhadap stimuli mekanis dan kimia seperti peptide yang diproduksi diusus antara lain cholecycstokinin, somatostatin, glucagons) dan sentral (jalur hipotalamaus: dipengaruhi oleh penciuman, rasa kecap, stimuli visual, temperatur, stimuli gastrointestinal melalui N.vagus, kadar glukosa dan asam amino dalam darah dan pusat kortikal: dipengaruhi oleh lingkungan, kultural, faktor ekonomi dan emosional).3,23,24

Malnutrisi adalah hilangnya/ penurunan berat badan diatas 10% atau berat badan kurang dari 80% BB ideal, dalam kurun waktu 3 bulan.3

Penyebab Malnutrisi

Penyebab malnutrisi pada penderita LNH adalah multifaktorial. Secara umum penyebabnya dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu:2

1. berkurangnya asupan makanan dan malabsorbsi

2. gangguan proses metabolisme.

Bruera mengelompokkan penyebab cachexia pada penderita LNH sebagai berikut:22

1. faktor psikologis dan susunan saraf pusat (keengganan makan, gangguan persepsi rasa kecap, stress psikologis);

2. efek tumor (obstruksi mekanis, pemakaian substrate/ nutrisi oleh tumor, produksi sitokin oleh sel tumor, lipid mobilizing factors);

3. efek yang berhubungan dengan terapi (kemoterapi, radiasi, nausea, stomatitis, xerostomia, nyeri, ileus);

4. efek yang berhubungan dengan penderita (gangguan proses metabolisme, produksi sitokin oleh makrofag, disfungsi autonomic, penurunan pengosongan lambung.

1. Berkurangnya Asupan Makanan dan Malabsorbsi

Efek Tumor25

a. Efek langsung : LNH dari luar traktus gastrointestinal yang menyebabkan obstruksi antara lain LNH leher dan LNH usus halus menimbulkan gangguan pencernaan dan absorbsi..

b. Efek tidak langsung (remote effect): LNH dapat menimbulkan anorexia tanpa melibatkan traktus gastrointestinal secara langsung. Terjadi akibat adanya penurunan rasa kecap, kualitas penciuman, gangguan neuroendokrin, gangguan pada hypothalamic appetite control center sehingga terjadi gangguan kontrol asupan makanan dan rasa cepat kenyang.

Efek Samping Pengobatan LNH

Kemoterapi dapat menyebabkan nausea, vomiting, nyeri abdomen, mukositis, ileus diare dan malabsorbsi. Beberapa preparat antineopalstik yang sering menyebabkan simtom gastrointestinal (40%) antaralain cisplatin, doxorubicin, fluorouracil. Penggunaan obat analgesik opioid dapat menyebabkan nausea, konstipasi dan gas distension pada usus halus dan usus besar sehingga menyebabkan malabsorbsi (narcotic bowel syndrome), penggunaan diuretik sering menyebabkan penurunan kadar zinc yang mengakibatkan penurunan rasa kecap.26

Radioterapi dapat memberikan reaksi akut dan delayed reaction (komplikasi kronis). Reaksi akut dapat terjadi dalam 3 hari sampai 1 minggu terapi, dapat berupa kesulitan menelan akibat edema dan mukositis orofaring menyebabkan disfagia dan odinofagia, penurunan produksi saliva dengan konsekuensi penurunan enzim (radiasi kepala leher), nausea vomiting, enteritis atau diare (radiasi daerah abdominal). Komplikasi akhir berupa keradangan mucosal persisten, fibrosis intestinal dan striktur.22

2. Gangguan Metabolisme

Penyebab perubahan metabolisme pada penderita LNH masih belum jelas. Namun beberapa mekanisme yang berperan adalah adanya respon sistemik yang diperantarai oleh tumor induced distant hormonal factor (axis neuroendokrin), adanya respon non spesifik terhadap faktor-faktor yang dilepaskan oleh tumor, adanya respon

inflamasi sistemik yang diperantarai oleh sitokin yang diproduksi oleh makrofag. Sitokin adalah kelompok berbagai soluble glycoprotein dan low molecular weight peptides yang mengatur interaksi antar sel serta fungsi sel dan jaringan. Dalam kaitannya dengan cachexia pada LNH, sitokin mengatur motilitas dan pengosongan lambung melalui saluran gastrointestinal atau susunan saraf pusat dengan cara mengganggu sinyal eferen yang mengatur satiety.8,15 Beberapa hormon dan sitokin yang berperan dalam gangguan metabolisme adalah : TNF mensupresi aktivitas lipoprotein lipase di adiposit, sehingga mengganggu kliren triglicerida dari plasma dan menyebabkan hypertriglyceridemia; IL-1 menyebabkan anorexia melalui blocking neuropeptide Y (NPY) induced feeding, NPY adalah suatu potent feeding stimulatory peptide yang diaktivasi oleh penurunan kadar leptin; TNF dan IL-1 meningkatkan kadar corticotrophin releasing hormone yang merupakan neurotransmitter di saraf sentral dan pelepasan glucose sensitive neurons menyebabkan penurunan intake makanan, IL-6 dan, leukemia inhibitor factor (LIF) yang diproduksi oleh sel kanker terutama otot skeletal menyebabkan efek cachectic yang poten; IFN-γ juga menyebabkan cachexia; lipid mobilizing factor menyebabkan lipolisis dan penurunan BB; Proteolysis Inducing Factor (PIF) menyebabkan degradasi protein dalam otot skeletal melalui peningkatan pengaturan jalur ubiquitin proteasome proteolytic, menurunkan sintesis protein dan meningkatkan sitokin dan acute phase protein; Leptin mengontrol intake makanan dan energy expenditure melalui neuropeptic effector moleculs dalam hipotalamus, leptin merangsang jalur katabolik dan menghambat jalur anabolik, TNF, IL-1 dan LIF meningkatkan kadar leptin menyebabkan anorexia dengan cara mencegah mekanisme kopensasi normal terhadap penurunan intake makanan; uncoupling protein (UPC) 1, 2 dan 3 yang berperan dalam pembentukan energi dan ATP yang berpengaruh terhadap energy expenditure, ekspresinya dipengaruhi oleh produk dari tumor (sitokin).2,3,4

Hemostasis glukosa : glukosa adalah sumber energi utama bagi sel tumor dan host, peningkatan penggunaannya akan disertai peningkatan pelepasan laktat yang kemudian diregenerasi menjadi glukosa oleh Liver melalui coricycle. Peningkatan coricycle ini akan meningkatkan kehilangan energi sekitar 300 kcal perhari. Glukoneogenesis meningkat untuk mempertahankan hemostasis glukosa. Asam amino, gliserol dan fat breakdown digunakan untuk proses glukoneogenesis di Liver untuk membentuk glukosa (kadar plasma alanine, glycine dan glutamine menurun). Produksi glukosa, intoleransi glukosa dan resistensi insulin meningkat. Dilepaskannya counter regulatory hormone seperti glucocorticoid dan glucagons meningkatkan resistensi insulin sehingga penggunaan glukosa oleh otot skeletal menurun.27

Metabolisme protein: katabolisme otot meningkat (muscle wasting) menyebabkan asthenia atau menurunnya kekuatan yang disebabkan oleh peningkatan pemecahan protein dan penurunan sintesis protein otot, peningkatan sintesis protein Liver (acute phase protein) dan tumor. Terjadi negative nitrogen balance dimana terjadi peningkatan whole body protein turnover dan gangguan aminoacid turnover.4

Metabolisme lemak : penderita akan mengalami kehilangan jaringan lemak karena terjadi peningkatan lipolisis dan penurunan lipogenesis. Turnover glycerol dan free fathy acid (FFA) meningkat, penurunan kadar lipoprotein lipase menyebabkan klirens triglyceride dari plasma menurun, kadar triglyceride meningkat, high dan low density lipoprotein menurun.4

3. Defisiensi Mikronutrien

Defisiensi mikronutrien: berbagai komponen/zat dalam makanan dapat berpengaruh dalam perkembangan LNH melalui beberapa mekanisme termasuk gangguan metabolisme carcinogen, antioksidan, peningkatan diferensiasi, hambatan pertumbuhan dan pengaturan imunologik. Vitamin C dan E berfungsi sebagai antioksidan, merangsang sistem imun, mengurangi nitrit yang mencegah pembentukan nitrosamine yang berperan dalam pembentukan sel tumor. Vitamin A mengontrol diferensiasi sel dan berperan dalam pertahanan imunologis host. Penurunanan kadar vitamin A dan E sering dijumpai pada penderita LNH.17

4. Gangguan Elektrolit

Hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia dan hiperkalemia berhubungan dengan tumor lysis syndrome (TLS) yang sering terjadi pada limfoma sebagai akibat rapid tumor breakdown baik secara langsung akibat pertumbuhan tumor yang cepat diikuti dengan kematian sel tumor secara langsung atau akibat terapi ditandai dengan hiperurusemia akibat pemecahan DNA, hiperkalemia akibat pemecahan cytosol, hiperfosfatemia akibat pemecahan protein dan hipercalcemia akibat hiperfosfatemia. Hipocalcemia, hipomagnesemia dan hipofosfatemia sering terjadi pada penggunaan preparat platinum, hiponatremia pada penggunaan preparat cyclophosphamid dan vincristine.4

Pengaruh Malnutrisi Pada Penderita LNH

Malnutrisi dan cachexia dapat memberikan dampak yang buruk terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh. Pada sistem kardiovaskular: penurunan berat badan sebesar 24% berhubungan dengan penurunan isi jantung sebesar 17%, dapat terjadi hipotensi arterial, bradikardi, penurunan tekanan vena, konsumsi oksigen menurun, stroke volume dan cardiac output menurun; pada paru: perubahan anatomi akibat atrofi dan melemahnya otot pernafasan, gangguan kemampuan membersihkan sekret, menurunnya elastisitas jaringan paru dan mengakibatkan pembesaran rongga udara; pada gastrointestinal: atrofi gastrointestinal dan pankreas sehingga enzim pencernaan menurun, motilitas dan sekresi asam lambung menurun, terjadi pertumbuhan bakteri yang berlebihan pada usus halus, malabsorbsi dan intoleransi laktosa akibat edema usus halus pada hipoalbunemia; pada liver peningkatan glikogen, infiltrasi lemak; pada ginjal : glumerular filtration rate dan aliran darah turun; pada sistem hematologi: dapat terjadi pansitopenia yaitu anemia normochrom normositer, leukopenia, trombositopenia, hipoplasia elemen selular sumsum tulang; pada sistem imun menyebabkan penurunan imunitas selular sedangkan imunitas humoral tidak jelas pengaruhnya; penyembuhan luka terhambat akibat terhambatnya nervaskularisasi, proliferasi fibroblas, sintesis kolagen, remodelling luka dan adanya edema pada penderita dengan hipoalbuminemia; pada sistem muskoloskeletal berupa berkurangnya massa otot skeletal, meningkatnya kelelahan, berubahnya pola kontraksi dan relaksasi otot, berkurangnya massa tulang dan osteoporotik. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan kepekaan terhadap infeksi, gangguan penyembuhan luka, toleransi yang jelek terhadap terapi, menurunkan kualitas hidup dan meningkatkan mortalitas dan morbiditas penderita LNH.19,20

Penentuan Status Nutrisi Penderita LNH

Penentuan status nutrisi pada penderita LNH berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan antropometri dan meriksaan laboratorium.28 Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik merupakan cara efektif dalam penentuan status nutrisi penderita. Pada anamnesis perlu ditanyakan adalah berat badan rata-rata pada 3 bulan terakhir, informasi tentang asupan makanan baik jenis makanan, kemampuan mengkonsumsi makanan dan ha-hal yang berpengaruh terhadapnya misalnya adanya nyeri, mual-muntah, sulit menelan, luka berbau dan terapi yang sedang dijalani. Pemeriksaan fisik meliputi adanya kulit kering, bersisik, atrofi otot (muscle wasting) adanya edema pitting, penurunan kekuatan otot dan cadangan lemak, pemeriksaan antropometri berupa BB, body mass index (BMI= rasio BB/TB), ketebalan otot triceps (triceps skinfold thickness) dan midarm mucle sirumference. BMI dapat digunakan untuk menilai status nutrisi penderita. Nilai BMI 18,5 – 24,9 kg/m2 adalah normal, protein energy-malnutrition : ringan BMI 17,0 – 18,4 kg/m2, sedang BMI 16,0 – 16,9 kg/m2 dan berat BMI < 16,0 kg/m2. Nilai tricep skin fold (TST) dan mid-upperarm mucle circumference (MUAMC) dapat menilai status otot, kulit dan fat untuk menentukan status nutrisi.28

Pemeriksaan laboratorium dengan menentukan kadar protein serum terdiri dari albumin serum, trasferin dan prealbumin. Pengukuran kadar protein serum dapat menolong memprediksi prognosis penderita. Kadar albumin yang rendah secara kronis diikuti dengan perpanjangan hospital stay, penyembuhan luka yang buruk, infeksi dan meningkatkan mortalitas. Kadar prealbumin < 5 mg/dl menunjukkan prognosis buruk, 5,0 – 10,9 mg/dl menunjukkan resiko yang bermakna dan memerlukan support nutrisi yang agresif, 11.0 – 15 mg/dl meningkatkan resiko dan perlu nutrisi dan monitor yang ketat.2,28

Indikasi Terapi Nutrisi

Terapi nutrisi diberikan kepada penderita malnutrisi atau pada penderita yang dalam perjalanan penyakitnya diperkirakan akan menjadi malnutrisi.25 Secara praktis bila didapatkan 2 dari 3 berikut ini, yaitu adanya penurunan berat badan > 10% dalam kurun waktu 3 bulan, kadar trasferin serum < 150 mg/dl, kadar albumin serum < 3,4 g/dl merupakan indikasi pemberian terapi nutrisi.2,28

Pemberian Nutrisi

Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi, penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama system pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver. Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti gastrin, neurotensin, bombesin, enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung, duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus, mencegah atrofi mukosa usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus.29

Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi30,31.

Daftar makanan yang sering diberikan pada penderita LNH sesuai jenis gangguan sistem pencernaan: penderita dengan ulserasi pada mukosa mulut (makanan yang lembut atau lunak atau mengandung cairan, makanan dingin lebih baik daripada panas, gunakan anaesthetic mouthwash sebelum makan, food lubrixant seperti butter, margarine dan milk untuk xerostomia, untuk mengatasi kesulitan menelan penderita melakukan proses inhalasi, menelan dan ekshalasi), paska laringektomi supraglotik (makanan padat dan lembut, hindari makanan cair), striktura esofagus (makanan lemak, usahakan dalam bentuk cair atau hyghly caloric nutritional supplements), reseksi lambung (5 atau 6 kali makanan kecil perhari, batasi monosakarida dan laktosa, berikan tambahan zat besi dan Vit B12 parenteral) insufisiensi pankreas (batasi lemak, medium chain triglyceride, suplemen enzim pankreas), reseksi usus = short bowel (makanan porsi kecil dan sering, batasi lemak, serat, monokarbohidrat dan laktosa, tambahkan calcium, magnesium, zine dan Vit B12 secara parenteral.2,8

Nutrisi enteral adalah cara pemberian makanan melalui selang/ tube kesaluran pencernaan. Pemasangan selang yang umum adalah melalui hidung sampai ke lambung (Nasogastric tube). Bila pemberian nutrisi diperlukan untuk jangka lama atau ada kesulitan pemasangan selang dapat dilakukan secara bedah atau endoskopi yaitu esofagostomi, gastrostomi atau jejonostomi.25

Kecepatan pemberian nutrisi enteral tergantung pada kondisi penderita. Penderita dengan NHL leher dimana saluran cerna masih baik dapat diberikan bolus 300 – 500 cc beberapa kali perhar. Bahan makanan untuk nutrisi enteral dapat disediakan dengan melalui konsultasi gizi, dapat juga menggunakan formula nutrisi enteral yang beredar dipasaran yang secara umum terdapat 2 kategori berdasarkan kandungan karohidrat lemak dan protein yaitu full digestion formula dan partial digestion formula. Terdapat juga sediaan tinggi protein atau mengandung zat yang dibutuhkan untuk meningkakan status imunologis penderita.25

Nutrisi parenteral (NPE) diberikan untuk mencukupi sumber nutrien essensial tanpa menggunakan traktus gastrointestinal yaitu secara intravena. NPE dapat dibedakan menjadi NPE parsial (NPE-P) dan NPE total (NPE-T) dapat melalui vena perifer atau sentral. Tumor yang mengenai sistem pencernaan atau tindakan yang melibatkan sistem pencernaan sehingga terjadi gangguan proses menelan dan pencernaan merupakan indikasi pemberian NPE. Dalam pemberian NPE pertimbangkan jenis larutan yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan makro dan mikronutrien, perhatikan osmolaritas larutan (sebaiknya kurang dari 800-1000 mOsm/l dan bila tidak mungkin lakukan infus cabang).32

Kebutuhan Makronutrien Pada Penderita LNH

Kebutuhan makronutrien (karbohidrat lemak dan protein) penderita LNH sangat individual beberapa penelitian mendapatkan data bahwa 50 – 60% penderita LNH rawat inap mengalami abnormalitas resting energy expenditur (REE) yang sangat bervariasi sehingga sulit untuk menentukan kebutuhan kalori secara umum.33

Untuk menentukan kebutuhan kalori, harus ditetapkan lebih dahulu tujuan dari terapi nutrisi dan mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhinya seperti status nutrisi, jenis tumor, terapi tumor yang diberikan, adanya infeksi dan lamanya penyakit. Kebutuhan kalori untuk tujuan maintenance adalah 115 – 130% dari REE, sedangkan uintuk meningkatkan BB diperlukan sampai 150% REE (Boediwarsono, 2006). Pengukuran REE berdasarkan rumus Harnis Benedict: untuk pria REE (kcal/hari) = 666 + (13,7 x BB) + (5 x TB)-(6,8 x umur); wanita REE (kcal/hari) = 655 + (9,5 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x umur). BB adalah berat badan dalam kilogram, TB adalah tinggi bdan dalam cm, umur dalam tahun. Pada penderita dapat ditambahkan sekitar 20-50% dari REE yang diberikan dalam bentuk kalori non protein untuk memenuhi energy expenditur selama aktivitas atau sehubungan dengan penyakitnya. Kebutuhan energi juga dapat diperkirakan dengan cara perkalian sebagai berikut : BB x 30 –t 35 kcal/hari. Kebutuhan protein adalah 0,8 – 1,2 gram per kg BB perhari. Pada penderita dengan malnutrisi dapat diberikan 1,5 g/kg BB/ hari. Diperlukan polyunsaturated fatty acid (linoleic acid) sekitar 2-4% dari total kalori dan kolesterol < 200 mg/hari.33

Kebutuhan Mikronutrien

Mikronutrien terdiri dari vitamin, mineral dan frace elemen. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi vitamin tertentu, mineral dan frace elemen berhubungan dengan penyakit kanker tertentu. Anjuran konsumsi vitamin adalah : Vitamin C 300 – 400 mg/hari namun beberapa peneliti menganjurkan intake Vitamin C 300 – 1000 mg menurunkan resiko dari penyakit kanker, Vitamin A (β – carotene) sebagai anti oksidan 25.000 – 50.000 IU, Vitamin E 100 – 400 unit/hari sebagai antioksidan. Anjuran konsumsi kalium, natrium dan chlorida masing-masing 45 – 145 meq/hari, calcium 60 meq/hari, magnesium 35 meq/hari, dan fosfat 23 mmol.33

Pedoman Diet Sehat Penderita LNH

The American Institute For Cancer Research telah meluncurkan rekomendasi diet sehat bagi penderita kanker berupa :27

  • Sayuran berwarna hijau tua seperti bayam, brokoli, sawi hijau, kailan, katuk, kenikir, pegagan, daun dewa, sambungnyawa, dll. Sayuran berwarna hijau muda seperti selada, selada air, daun bawang. Sayuran berwarna terang seperti kubis, bunga kol, lobak, wortel, kentang, rebung, ubi, dll. Sayuran buah seperti tomat, terong, gambas, mentimun, pepaya, labu siam, kacang-kacangan, jagung, dll.

  • Buah-buahan: apel Malang/hijau, pepaya, tomat, jeruk, jambu biji, mangga, dll.

  • Lauk-pauk: kacang-kacangan, tempe, tahu, ikan, telur ayam kampung, ayam kampung.

  • Air: gunakan air suling atau air yang dijernihkan dengan penjernih air berkualitas untuk segala keperluan masak-memasak.

Jenis makanan yang dilarang dan sebaiknya dihindari pada penderita kanker adalah :27

  • Sayur: tauge (meningkatkan daya tumbuh kanker), sawi putih, kangkung (mengurangi daya serap obat), cabai (meningkatkan aktivitas bawah sadar sehingga menghabiskan persediaan oksigen).

  • Buah: lengkeng, nangka (meningkatkan daya tumbuh kanker), nanas, anggur, durian, duku (mengandung alkohol).

  • Minuman: es (menghambat sirkulasi darah), alkohol (meningkatkan aktivitas bawah sadar), softdrink (karsinogen), kopi, coklat, susu (merangsang lendir dan membuat tubuh bersifat asam).

  • Seafood: udang, kerang, cumi2, kepiting (tinggi lemak).

  • Daging: kambing, sapi, kerbau, babi (berlemak dan membuat tubuh asam), ayam negeri, bebek, kalkun, burung (disuntik hormon pertumbuhan, berlemak), terutama kulit dan jerohan (tempat berkumpulnya racun-racun).
    Makanan yang dipanggang, dibakar, dan digoreng dengan minyak jelantah atau sampai gosong. Makanan serta minuman yang mengandung pengawet, pewarna, perasa, dan zat-zat kimia buatan.

PENUTUP

Limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai Limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di Amerika Serikat. Sebagian besar pasien tidak menampakan gejala (asimtomatik), kurang lebih 2%, pasien mengalami demam, keringat malam dan penurunan berat badan. Penentuan stadium ditentukan berdasarkan pada jenis patologi dan tingkat keterlibatan. Jenis patologi (tingkat rendah, sedang dan tinggi) didasarkan pada formulasi kerja yang baru. Tingkat keterlibatan ditentukan dengan klasifikasi Ann Arbor. pengobatannya dapat menyebabkan efek samping yang berkaitan dengan masalah gizi. Pola makan merupakan bagian penting dalam pengobatan kanker. Memakan makanan yang tepat sebelum, selama dan setelah pengobatan dapat membantu pasien merasa lebih baik dan lebih kuat. Untuk memastikan nutrisi yang baik, orang harus makan dan minum makanan yang mengandung nilai gizi penting (vitamin, mineral, protein, karbohidrat, lemak dan air) dalam jumlah yang memadai. Gejala yang menghambat selera makan antara lain anoreksia, mual, muntah-muntah, diare, sembelit (konstipasi), sariawan, gangguan menelan, dan rasa nyeri. Selera, citarasa, bau dan kemampuan memakan makanan yang cukup atau kemampuan menyerap nutrisi dari makanan bisa terpengaruh. Malnutrisi (kekurangan nutrisi penting) dapat mengakibatkan pasien menjadi lemah, letih, dan tidak mampu melawan infeksi atau menahan terapi kanker.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Santoso M, Krisifu C. Diagnostik dan Penatalaksanaan Limfoma Non-Hodgkin. Jakarta : Dexa Media, 2004; 143-146.

  2. Shike M (1996): Nutrition therapy for the Cancer Patient. In: Hamatology / Oncology Clinic of North America 10 Number 1, pp 221 – 334.

  3. Strasser F, Bruera ED (2002): Update on Anorhexia and Cachexia. In: Hematol Pncol Clin N Am editors: Waller PW, Bruera ED, WB. Company Philadelphia, London, June Vol 16 Number 3, pp 589-617.

  4. Trujillo EB, Bergerson ASL, Graf JC, Mechael M (2005): Cancer. In: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed editors: Merritt R, Delyge MH, Holcombe B, Muller C, Ochoa J, ASPEN.www. Nutrition Care.org, pp 150-170.

  5. Mross S (2006): Enteral and Parenteral Nutrition. In Terminally ill Cancer Patients: A review of the Literature. Am J of Hospice and Palliative Medicine Vol. 23 Nu 5, pp 369 – 377.

  6. Bruera ED, Fainsinger RL (2003): Clinical management of Cachexia and anorexia. In: Oxford textbook of Palliative Medicine 2bd ed. Editors: Dolyle D, Hanks G, Donald NM, Oxford University Press, pp 548 – 557.

  7. Lutz CA, Przytulski KR. (1994): Food services, Nutritional Care, and Nutrient Delivery in the Healthcare Facility. In: Nutrition and Dietary Therapy. Editors: Lutz CA, Przytulski KR, FA. Davis. Co,. Philadelphia, pp 365 – 399.

  8. Bakta, I Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. EGC, Jakarta.

  9. Bakta, I .M, Suastika K. 1999. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Anak. EGC, Jakarta.

  10. Anonymous. Limfoma Non-Hodgkin 2007 ; (online), (http://indonesian.lymphoma-net.org, diakses 12 Maret 2007).

  11. Price SA, Wilson LM. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC, Jakarta.

  12. Irawan C., Reksodiputro A.H. . 2006. Limfoma non-Hodgkin dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Departemen IPD FKUI, Jakarta.

  13. Robbins SL, Kumar V. 1995. Buku Ajar Patologi II Edisi 4. EGC, Jakarta.

  14. Anonymous. Limfoma Non-Hodgkin 2007 ; (online), (http://www.emedicine.com, diakses 12 Maret 2007).

  15. Anonymous. Syndrome Lysis Tumor 2007 ; (online), (http://www.emedicine.com, diakses 12 Maret 2007).

  16. Tisher C., Wilcox C.S. 1997. Buku Saku Nefrologi. EGC, Jakarta.

  17. Rock CL (2004): Nutrition in the Prevalention and treatment of disease. In: Cecil Textbook of Medicine 22nd ed editors: Goldman L, Ausiello D. Saunders Philadelphia, pp 1308 – 1315.

  18. Denke M, Wilson D (1998): Nutrition and Nutritional Requirements. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed Editors: Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, McGraw-Hill, New York, pp 445 – 447.

  19. Klein S (2004): Protein – Energy Malnutrition. In: Cecil Textbook of Medicine 22nd ed editors: Goldman L, Ausiello D. Saunders Philadelphia pp 1315 – 1318.

  20. Suastika K (1992): Pengaruh Malnutrisi Terhadap Berbagai System dan Organ Tubuh. Dalam: Majalah Ilmu Penyakit Dalam. Vol 18, No 3, Juli-September, Hlm 163 – 170.

  21. Jakowiak NI, Alexander HR (2003): The Pathophysiology of Cancer Cachexia. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine 2nd ed editors: Doyle D, Hanks G, Donald NM, Oxford University Press. Pp 534 – 548.

  22. Watson MS, Lucas CF, Hoy A, Bach I (2005): Cachexia, Anorexia and Fatique. In Oxford Handbook of Palliative Care 1st ed editors: Watson MS, Lucas CF, Hoy A, Bach I, Oxford University Press, pp 283 – 290.

  23. Walsh TD, Anena OM (1989): Anorexia and Weigh Loss. In: Symptom Control editor: Walsh TD. Blackwell Scientific Publications, Oxford London, pp 13-26.

  24. Woodruff R (1997): Constitutional. In: Symptom Control in Advance Cancer. Editor: Woodroff R. Asperula Pty Ltd, Asutralia, pp 316 – 323.

  25. Waller A, Caroline NL (1996): Nutrition and Hydration. In: Handbook of Palliative Care in Cancer 2nd ed. Editors: Waller A, Caroline NL, Butterworth- Heinemann Boston, pp 45 – 57.

  26. Twycross RG, Lack SA (1990): Alimentary Symptoms. In: Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd ed editors: Twycross RG, Lack SA, Churchil Livingstone Edinberg London, pp 41 – 80.

  27. Boediwarsono (2006): Terapi Nutrisi Pada Penderita Kanker. Dalam: Naskah Lengkap Surabaya Hematology Oncology Update IV. Medical Care of the Cancer Patient, editor: Boediwarsono, Soegianto, Ami Ashariati, Made Putra Sedana, Ugroseno. Hlm 134-141.

  28. Bristian B (2004): Nutritional Assessment. In: Cecil Textbook of Medicine 22nd ed editors : Goldman L, Ausiello D, Saunders Philadelphia, pp 1312 – 1315.

  29. Rombeau (2004): Enteral Nutrition. In: Cecil Textbook of Medicine 22nd ed editiors: Goldman L, Ausiello D. Saunders Philadelphia, pp 1319 – 1322.

  30. Bozzetti (1989): Effect of Artificeal Nutrition of the Nutritional Status of Cancer Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN Vol. 13 Issue 4, pp 406-420.

  31. Mahon M (2004): Parenteral Nutrisi In: Cecil Textbook of Medicine 22nd ed editors: Goldman L, Ausiello D. Saunders Philadelphia, pp 1322 – 132.

  32. Askandar Tjokroprawiro (2001): Parenteral Nutrition in Patient with Diabetes Mellitus (experiences In Clinicqal Practice). In: Syposium New In Sights into the Rationale Parenteral Nutrition in Clinical Practice. Editor. Askandar Tjokroprawiro, Hendromartono, Ari Sutjahjo, Hans Tandra, Agung Pranoto, Sri Murtiwi, Soebagiyo Adi. Mei 2001, hlm. 1-18.

  33. Baron RB (2005): Nutrition. In: Current Medical Diagnosis and Treatment 44th ed editors : Tierney LM, Phee SJ, Papadiks MA, McGraw-Hill New York, pp 1214-1242.

About these ads

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: